Protocolo de atención de urgencia para infarto agudo de miocardio
Un paciente de 58 años llega a la urgencia con dolor torácico de 40 minutos de evolución. El electrocardiograma muestra elevación del segmento ST en derivaciones precordiales. En ese instante, cada minuto cuenta: la ventana para reperfusión se estrecha y la mortalidad aumenta un 7,5% por cada 30 minutos de retraso. El protocolo de atención del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAM con SDST) exige decisiones rápidas, secuenciales y basadas en evidencia.
Este artículo describe el algoritmo clínico desde la sospecha diagnóstica hasta la derivación o el inicio de terapia de reperfusión en el contexto chileno. Se incluyen tiempos recomendados, dosis de antiagregantes y anticoagulantes, criterios de derivación y puntos de decisión críticos. No se inventan estudios locales; los datos provienen de guías internacionales adaptadas a la realidad nacional.
Reconocimiento inicial y electrocardiograma en 10 minutos
El primer paso es identificar el síndrome coronario agudo. Dolor torácico opresivo, irradiado a mandíbula o brazo izquierdo, acompañado de sudoración fría, náuseas o disnea, debe activar la vía IAM. La anamnesis dirigida pregunta inicio, duración, factores de alivio y antecedentes cardiovasculares.
El electrocardiograma de 12 derivaciones debe obtenerse en los primeros 10 minutos desde el contacto médico. La elevación del segmento ST mayor o igual a 1 mm en dos derivaciones contiguas (o mayor o igual a 2 mm en precordiales) confirma IAM con SDST. Un bloqueo de rama izquierda nuevo o presumiblemente nuevo se considera equivalente. Si el primer ECG no es diagnóstico pero la clínica es sugestiva, se repite cada 15 a 30 minutos o ante cambio de síntomas.
Mientras se toma el ECG, se instala monitorización continua, acceso venoso periférico y oxígeno suplementario solo si la saturación es menor a 90%. El uso rutinario de oxígeno en pacientes normoxémicos no mejora resultados y puede aumentar daño por reperfusión.
Terapia antiagregante y anticoagulante inmediata
Confirmado el IAM con SDST, se inicia doble antiagregación plaquetaria. Ácido acetilsalicílico 250 a 500 mg vía oral masticable o 150 a 300 mg intravenoso si hay vómitos. Luego clopidogrel 600 mg o ticagrelor 180 mg vía oral. Ticagrelor ofrece mayor rapidez de acción y reducción de eventos isquémicos, pero aumenta riesgo de sangrado; se prefiere en pacientes menores de 75 años sin historia de accidente cerebrovascular hemorrágico.
La anticoagulación se inicia en paralelo. Heparina no fraccionada en bolo de 60 UI/kg (máximo 4.000 UI) seguido de infusión de 12 UI/kg/h (máximo 1.000 UI/h), ajustando según TTPK. Enoxaparina 30 mg intravenoso seguido de 1 mg/kg subcutáneo cada 12 horas es alternativa si no hay contraindicación renal (clearance mayor a 30 ml/min). Fondaparinux 2,5 mg subcutáneo diario se reserva para pacientes con alto riesgo de sangrado.
Se administra nitroglicerina sublingual 0,4 mg cada 5 minutos hasta tres dosis si la presión arterial sistólica es mayor a 90 mmHg y no hay infarto de ventrículo derecho. Morfina 2 a 4 mg intravenoso se usa solo si el dolor persiste tras nitratos, porque puede retrasar absorción de antiagregantes orales.
Decisión de estrategia de reperfusión en 90 minutos
La meta es lograr reperfusión miocárdica en menos de 120 minutos desde el primer contacto médico. La angioplastía primaria es el estándar de oro si se puede realizar en menos de 90 minutos (o 60 minutos si el paciente llega en las primeras dos horas de síntomas). Si el traslado a sala de hemodinamia demora más de 90 minutos, se considera fibrinólisis in situ.
La fibrinólisis se indica cuando el tiempo puerta-balón estimado supera 120 minutos, el paciente tiene menos de 12 horas de evolución del dolor y no hay contraindicaciones absolutas (sangrado activo, disección aórtica, trauma craneoencefálico reciente, cirugía mayor en 3 semanas, hipertensión no controlada mayor a 180/110 mmHg). Se prefiere tenecteplase en bolo único ajustado por peso: menos de 60 kg, 30 mg; 60 a 69 kg, 35 mg; 70 a 79 kg, 40 mg; 80 a 89 kg, 45 mg; 90 kg o más, 50 mg.
Tras fibrinólisis, se evalúa reperfusión clínica a los 60 a 90 minutos: resolución del dolor y descenso del segmento ST mayor al 50% indican éxito. Si persiste elevación del ST o el dolor, se deriva para angiografía de rescate. Aun con fibrinólisis exitosa, la angiografía debe realizarse en las siguientes 3 a 24 horas para evaluar permeabilidad coronaria y anatomía.
Manejo de complicaciones inmediatas
El shock cardiogénico aparece en el 5 a 10% de los IAM con SDST y eleva la mortalidad al 50%. Se sospecha ante presión arterial sistólica menor a 90 mmHg sostenida, signos de hipoperfusión (confusión, extremidades frías, oliguria) y congestión pulmonar. La ecocardiografía portátil confirma disfunción ventricular severa y descarta complicaciones mecánicas (rotura de músculo papilar, comunicación interventricular, taponamiento).
El tratamiento inicial incluye carga de volumen con 250 ml de solución salina en 10 minutos si no hay edema pulmonar, seguido de inotrópicos (dobutamina 2,5 a 20 mcg/kg/min) o vasopresores (norepinefrina 0,05 a 0,5 mcg/kg/min) según el perfil hemodinámico. El balón de contrapulsación intraaórtico se considera en shock refractario como puente a revascularización, aunque su beneficio en mortalidad es limitado.
Las arritmias ventriculares (taquicardia ventricular sostenida, fibrilación ventricular) requieren desfibrilación inmediata con 200 joules bifásicos. Amiodarona 300 mg intravenoso en bolo seguido de 150 mg si persiste la arritmia. El bloqueo auriculoventricular completo en infarto inferior suele ser transitorio; se monitoriza y se usa atropina 0,5 mg intravenoso si hay bradicardia sintomática. En infarto anterior con bloqueo completo, el marcapasos transitorio es necesario porque indica necrosis extensa del tabique.
Coordinación de derivación y traslado seguro
La derivación a centro con hemodinamia se activa desde el primer contacto. El médico de urgencia comunica directamente con el cardiólogo intervencionista, transmite el ECG por telemedicina si está disponible y confirma hora estimada de llegada. El paciente viaja con monitorización continua, acceso venoso permeable, desfibrilador a mano y personal entrenado en soporte vital avanzado.
Durante el traslado se mantiene la infusión de heparina, se repite nitroglicerina si reaparece dolor y se vigila presión arterial cada 5 minutos. Si ocurre paro cardiorrespiratorio, se inicia reanimación inmediata; la evidencia muestra que la RCP durante traslado en IAM tiene tasas de retorno a circulación espontánea similares a la realizada en hospital.
En zonas rurales o islas donde el traslado supera las 3 horas, la fibrinólisis prehospitalaria reduce mortalidad. Protocolos de telemedicina permiten que médicos generales administren trombolíticos tras consulta remota con cardiólogo, siempre que exista capacidad de monitorización y manejo de complicaciones hemorrágicas.
Registro de tiempos y auditoría de calidad
Cada centro debe registrar tiempo puerta-ECG, puerta-aguja (fibrinólisis) y puerta-balón (angioplastía). Estos indicadores se revisan mensualmente en comités de calidad. El tiempo puerta-ECG menor a 10 minutos se alcanza en menos del 60% de los centros chilenos, según datos de registros nacionales de IAM.
La auditoría identifica cuellos de botella: demora en activación del código IAM, falta de personal de hemodinamia disponible 24/7, traslado interhospitalario sin coordinación previa. Las mejoras incluyen protocolos de activación por enfermería, ECG por paramédicos en ambulancia y acuerdos formales de derivación entre hospitales.
La retroalimentación al equipo clínico cierra el ciclo. Cada caso se discute en sesión clínica: qué funcionó, dónde se perdió tiempo, cómo mejorar la próxima vez. La cultura de mejora continua reduce mortalidad más que cualquier fármaco aislado.
Key facts
- El tiempo puerta-balón recomendado es menor a 90 minutos desde el primer contacto médico.
- Ticagrelor 180 mg vía oral es preferido en menores de 75 años sin antecedente de ACV hemorrágico.
- Tenecteplase se administra en bolo único ajustado por peso, de 30 a 50 mg.
- La reperfusión exitosa tras fibrinólisis se evalúa a los 60 a 90 minutos por resolución del dolor y descenso del ST mayor al 50%.
- El shock cardiogénico complica el 5 a 10% de los IAM con SDST y eleva la mortalidad al 50%.
¿Cuándo se prefiere fibrinólisis sobre angioplastía primaria?
Cuando el tiempo estimado puerta-balón supera 120 minutos, el paciente tiene menos de 12 horas de evolución y no hay contraindicaciones absolutas para trombolíticos.
¿Se debe usar oxígeno en todos los pacientes con IAM?
No. Solo si la saturación de oxígeno es menor a 90%. El oxígeno rutinario en pacientes normoxémicos no mejora resultados y puede aumentar daño por reperfusión.
¿Qué hacer si el paciente desarrolla bloqueo AV completo en infarto anterior?
Indica necrosis extensa del tabique y requiere marcapasos transitorio. En infarto inferior el bloqueo suele ser transitorio y se maneja con atropina si hay bradicardia sintomática.
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